Centre Orthopédique & Traumatologique du Grand Est Parisien
CONTACTS

Clinique de Tournan

2 Rue Jules Lefèbvre
77220 Tournan-en-Brie

01.72.95.48.48

Épaule

L'Instabilité

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Pathologie

  • Problématique
    schéma articulation épauleL’épaule est l’articulation la plus mobile du corps humain. Elle permet de faire de nombreux mouvements dans la vie quotidienne : attraper, lancer, tirer, soulever, appuyer.

    Il est essentiel que l’épaule reste stable pour pouvoir fonctionner normalement.

    L’épaule, c’est très schématiquement une « boule » (la tête de l’humérus) située en face d’une « soucoupe » (la glène) avec des éléments stabilisateurs.


    Ces éléments sont :

    - La capsule articulaire, poche résistante qui entoure l’articulation pour la rendre hermétique et qui maintient la tête de l’humérus en place qu’elle que soit la position du bras.
    - Les ligaments gléno huméraux (cf. schéma)
    - Le bourrelet glénoïdien. C’est une sorte de ménisque situé autour de la glène. Il est de consistance élastique. Il joue le rôle d’une ventouse sur la tête de l’humérus.

    En raison de son dessin anatomique, et malgré toutes les attaches existantes, musculaires, tendineuses, et ligamentaires, l’épaule reste une articulation fragile. Le déboitement se produit après un traumatisme qui peut être bénin. Dès lors, il arrive régulièrement que cette luxation (déboitement complet) ou même cette sub- luxation (déboitement incomplet) se renouvelle à la suite de mouvements de plus en plus anodins.

    Les conséquences anatomiques sont :

    - Une distension, voire une rupture de la capsule
    - Une déchirure et/ou un décollement du bourrelet glénoïdien
    - Parfois des lésions sur l’os sous la forme d’arrachement ou d’impaction.

    Certains critères nous permettent d’évaluer le risque de la récidive :

    - L’âge de la première luxation. Inférieur à 20 ans, le risque de récidive est souvent supérieur à 90%. Par contre il n’est pas possible de prévoir quand et comment.
    - L’association à une fracture minore le risque de la récidive.

    Outre l’agacement, l’insécurité, la douleur, la peur, le retentissement sur l’épaule n’est pas sans conséquence. Le cartilage, indispensable au mouvement harmonieux, est une membrane situé à la surface de la tête de l’humérus (l’extrémité de l’os du bras) et de la glène (cavité de l’omoplate).

    Cette membrane va présenter, au fur et à mesure des épisodes successifs de luxation, des signes de souffrance. L’évolution ultime est sa disparition, avec à la clef des douleurs et une raideur.

    Pour éviter d’atteindre ce stade et pour éviter les récidives de luxation, il n’y a pas d’autre solution que la chirurgie pour stabiliser l’épaule.

    Avant cela, la confirmation du diagnostic passe par la réalisation d’un arthro-scanner. Cet examen consiste à injecter dans l’épaule un produit de contraste et faire ensuite des coupes de scanner. Il va permettre au chirurgien de faire l’état des lieux des lésions. Il fera ensuite son choix parmi les 2 techniques existantes.

    Quelques définitions :

    - La luxation traumatique est la perte de contact permanente entre la tête de l’humérus et la cavité glénoïdienne. Le médecin va la remettre en place (réduire), en général sous anesthésie.

    - L’instabilité est une exagération du mouvement de translation. Elle n’est pas normale. Il en existe différentes formes
        o Luxation récidivante
        o Sub luxation récidivante o L’épaule douloureuse instable
    - Selon la direction du déboitement, o Antérieure o Postérieure o multidirectionnelle
  • Chirurgie
    1/ la technique de Bankart.

    Cette technique consiste à réparer l’un des éléments stabilisateurs de l’épaule. Il s’agit du bourrelet glénoïdien. Le principe repose, dans le cas d’un décollement, sur une fixation à l’endroit même de sa position naturelle.

    Les moyens de fixation peuvent être agrafes, harpons, ancres. Le choix dépend essentiellemnt des habitudes de votre chirurgien. Cette technique est réalisée en chirurgie arthroscopique.

    Cliquez sur le lien suivant pour visualiser une animation sur la technique de Bankart réalisée par arthroscopie (fixation du bourrelet glénoïdien)

    http://www.youtube.com/watch?v=453LcJDqRu0

    L'intérêt, dans le cadre du Bankart arthrocopique, repose sur :

    - une hospitalisation en ambulatoire dans la majorité des cas
    - l'absence de grandes cicatrices
    - l'absence de traumatisme musculaire chirurgical, et donc peu de douleur
    - Pas de drainage
    - un suivi à domicile dans la majorité des cas
    - et surtout peu ou pas de complication.

    Moins de 0,04% d'infections.

    Les inconvénients:

    - une technique chère car le matériel arthroscopique est à usage unique.

    Le déroulement

    - Vous allez dormir complètement (anesthésie générale); avant cela l'anesthésiste va pratiquer une anesthésie loco régionale du membre supérieur en piquant dans la région du cou (c’est pour cela que vous allez avoir la sensation d'un bras mort à votre réveil qui va durer entre 4 et 6 heures après l'intervention)

    - Il n'y aura pas de transfusion car il s'agit d'une intervention qui ne saigne pas.

    - Vous allez être installé sur la table opératoire en positon semi assise

    - Il y aura sur votre épaule entre 3 et 6 petites incisions. Le nombre d’incision n’est pas lié à la difficulté de l’intervention mais plutôt lié à l’exposition anatomique.

    - La durée globale (entre le temps de l'installation et le retour en salle de réveil) de cette intervention peut varier d'1 à 2 heures

    2/ la butée glénoïdienne (technique de Latarjet)

    Cette intervention est réalisée de manière conventionnelle.

    Vidéo explicative, cliquez sur le lien suivant :

    https://www.youtube.com/watch?v=LRy5m5_o3wM

    Le principe repose sur le positionnement d’un greffon osseux prélevé sur place pour venir le fixer sur la cavité glénoïdienne.
    Ceci a pour effet d’agrandir cette cavité.

    principe de greffon osseux

    L’hospitalisation est de 24 heures.
    Un drainage est posé pour être retiré avant la sortie.

    Une incision cutanée de 5 cm de long

     

     Mais depuis plusieurs années sous l’impulsion de quelques chirurgiens novateurs, la butée peut être réalisée par arthroscopie.

  • Rééducation
    Le protocole est peu de chose près identique pour les 2 techniques opératoires

    Votre épaule est immobilisée dans une écharpe coude au corps pendant 4 à 6  semaines.

    Cette écharpe n’a pas pour vocation de vous immobiliser complétement. Elle limite la douleur après l’intervention. Elle n’est pas utile à la cicatrisation. Elle vous évite simplement les faux mouvements, ou les mouvements reflexes qui peuvent douloureux.
    Elle se porte une fois habillé.

    En voici un exemple

    réeducation écharpe coude au corps

    Elle est composée de 2 parties. Celle autour de la poitrine n’est portée que la nuit pour éviter les mouvements réflexes du sommeil. Ainsi dans la journée, il est assez simple d’effectuer l’auto rééducation.

    Les 3 premières semaines sont consacrées par un travail personnel effectué à domicile (4 à 6 fois par jour) dont voici les principaux exercices:

    - Le pendulaire

    réeducation le pendulaire


    - L'auto mobilisation en position allongée

    L'auto mobilisation en position allongée

    L’objectif est d'éviter l'enraidissement de l'épaule.

    Dès la fin de la troisième semaine après l’avis de votre chirurgien la rééducation peut démarrer. Elle peut être compléter avantageusement par la balnéothérapie  (rééducation dans l’eau). L’écharpe est progressivement retirée.

    Le principe repose sur une récupération progressive des amplitudes articulaires. Sauf avis contraire de votre chirurgien, tous les mouvements sont travaillés. Parallèlement le kinésithérapeute lutte contre l'inflammation et la douleur.

    De manière générale, le travail avec la poulie et les poids sont strictement interdit.

    Le protocole de rééducation après l'intervention s'étale sur 3 mois.

    Ces séances de kinésithérapie peuvent être effectuées soit au cabinet situé près de chez vous, soit en centre de convalescence.

    Aucun sport de contact n’est autorisé avant la fin du 6 ième mois.  
  • Risques / complications
    Toute l'équipe du COT-EST prend toutes les précautions possibles pour limiter au maximum les risques. Malheureusement des problèmes peuvent toujours arriver qui restent malgré tout exceptionnels.

    1. L'anesthésie

    - inefficacité de l'anesthésie loco régionale.

    - Sur-efficacité de l'anesthésie loco régionale avec la paupière qui tombe et quelques difficultés à la déglutition. Ces effets disparaissent en moins de 24 heures.

    -  Fourmillements  dans la main disparaissant en quelques jours

    2. Pendant l'intervention

    - Hémorragie et hématomes peuvent être constatés sans véritable conséquence surtout pour la butée.

    3. Après l'intervention

    - Le risque infectieux (infection nosocomiale). Le risque est de moins de 0.04 % dans le cas du Bankart arthroscopique.

    - La raideur articulaire  (Algodystrophie). Le seul moyen de prévenir correctement ce problème est de lutter efficacement contre la douleur post opératoire.

    - Une nouvelle luxation sur l’épaule opérée peut survenir à la suite d'un réel accident (chute, travaux de force...). Dans ce cas, il ne s’agit pas d’un échec de la technique, mais simplement considéré comme une primo luxation.

    Mais aussi cette récidive de luxation peut survenir au décours d’un faux mouvement dans les mois ou années suivant l’intervention surtout pour le Bankart arthroscopique. Dans ce cas, il s’agit vraisemblablement d’un échec de la technique. Il faudra envisager à court terme une reprise chirurgicale et prévoir une butée.