Arthroscopie et Épaule

L’arthroscopie est une technique chirurgicale conçue au début des années 1960 par un médecin de Tokyo, le Dr. Masaki Watanabe, pour procéder à des interventions orthopédiques de façon relativement non réfractive.

Fondé sur le principe d’un cystoscope, l’instrument utilisé pour les examens de la vessie, le premier arthroscope était muni d’une minuscule caméra fixée sur une sonde flexible, qu’on introduisait par une petite incision dans l’articulation et qui permettait au chirurgien d’observer les structures internes.

En 1964, un chirurgien orthopédique âgé de 32 ans, travaillant avec l’équipe canadienne participant aux Jeux Olympiques de Tokyo, le Dr. Robert Jackson, aujourd’hui chef du département de chirurgie orthopédique au Baylor University Medical Center, à Dallas, a appris cette technique du Dr. Watanabe et l’a introduite en Amérique du Nord.

 Le Dr. Jackson a d’abord utilisé l’arthroscope pour réparer les lésions des genoux chez les athlètes professionnels. Cette technique diminuait considérablement le temps de cicatrisation et atténuait la gravité des lésions permanentes chez ces patients.

Au cours des quelques 30 dernières années, le perfectionnement de la technique a transformé cet instrument plutôt rudimentaire en un appareil de fibres optiques ultra-perfectionné, pas plus gros qu’une paille. Muni d’une caméra miniature, d’une source lumineuse et d’outils de précision, l’arthroscope peut voir tous les angles à l’intérieur d’une articulation. Cela permet d’établir des diagnostics précis et d’effectuer une grande variété de réparations chirurgicales.

Comme l’arthroscope n’exige que des incisions minuscules, on effectue généralement l’intervention en hospitalisation ambulatoire, sous anesthésie loco régionale. Aujourd’hui ce procédé est courant dans le traitement de la pathologie de l’épaule. Les progrès sont remarquables en repoussant de plus de plus les limites techniques. Une grande majorité des pathologies de l’épaule sont soignées par arthroscopie avec des résultats étonnants.

En 2004, a démarré sous l’impulsion du Dr Gilles CHAOUAT, le traitement des pathologies de l’épaule par arthroscopie.

Depuis, plus de 2 500 patients ont pu bénéficier de ces techniques toutes pathologies confondues. Le temps est passé, voilà l’occasion d’analyser nos résultats de ces dix dernières années.

Très clairement nous pouvons affirmer que la réparation de la coiffe des rotateurs par arthroscopie est devenue le gold standard.

Techniquement il est toujours possible de réparer, même quand les lésions sont importantes.

La logique impose une prise en charge précoce. Ainsi une déchirure récente pourra bénéficier d’une réparation dite « anatomique » ce qui signifie un repositionnement du tendon à sa place initiale. Le patient pourra retrouver une mobilité de son bras convenable, avec une force normale.

A contrario, les patients opérés tardivement, ceux ayant une déchirure rétractée du tendon de la coiffe, doivent également, dans la mesure du possible, être réparés. Cependant, une prise en charge tardive du patient ne pourra prétendre à une réparation anatomique car la rétraction est devenue trop importante et définitive. Dans ce cas, une réparation dite « palliative » sera effectuée. Elle consiste à réparer ce qui est réparable, en recouvrant tant bien que mal la tête de l’humérus. (Ainsi nous pouvons ralentir, voire stopper le processus de dégradation qui mène directement vers la prothèse inversée d’épaule).

En agissant ainsi, nous avons constaté des résultats plutôt satisfaisants sur la douleur et la mobilité. La force reste l’élément irrécupérable dans ce cas. Ces résultats corroborent l’expérience des autres centres français d’épaule.

Par ailleurs, il faudrait, si possible, changer les habitudes, les dogmes, ceux qui prétendent que la déchirure de la coiffe ne se répare pas.

Les chirurgiens de l’épaule peuvent maintenant affirmer le contraire. Le recul, les études bien menées prouvent significativement que la réparation est le moyen le plus efficace pour traiter les déchirures de la coiffe des rotateurs, et cela même après 65 ans. Quelques communications très ciblées et reposant sur des études irréprochables scientifiquement ont permis, lors de la réunion annuelle de la Société Française de Chirurgie Orthopédique de novembre 2013 à Paris, de confirmer cela. En effet, les résultats de ces communications sont les suivants :

• Les patients de plus de 70 ans opérés pour une réparation de la coiffe ont des résultats nettement supérieurs en terme de douleur et de fonction que ceux qui n’ont pas été réparés, et cela est d’autant plus vrai qu’il s’agit d’une déchirure large.

• Il a été constaté également une cicatrisation de la réparation dans plus de 90% des cas chez les patients de plus de 70 ans, avec comme corollaire une amélioration de tous les critères cliniques et fonctionnels.

Nous avons pu affiner au cours des années nos indications. En effet, différents critères cliniques sont apparus essentiels dans le choix de la technique opératoire :

• L’âge du patient ;
• L’âge du patient au moment de la première luxation ;
• Le temps écoulé entre la première luxation et la consultation en chirurgie ;
• La pratique d’un sport de contact ;
• L’hyper laxité constitutionnelle (définit par une rotation externe exagérée).

Le choix se fait entre une refixation du système de stabilisation de l’épaule (le bourrelet glénoïdien) pratiquée par arthroscopie et une greffe osseuse (butée glénoïdienne) de manière conventionnelle.

Dans le cadre de l’instabilité de l’épaule, en 10 ans de nouvelles pratiques sont apparues repoussant encore plus loin le défi de la chirurgie arthroscopique.

• Sous l’impulsion du Dr E. Wolf de San Francisco (USA), les impacts osseux de la tête de l’humérus suite aux luxations récidivantes ont été comblés par une partie du tendon de la coiffe des rotateurs adjacent. Cela a permis de baisser de manière très significative le taux de récidive de luxation après une intervention de stabilisation classique par arthroscopie.

• Sous l’impulsion du Dr L. Lafosse d’Annecy (France), la butée glénoïdienne par arthroscopie a pu être réalisée.